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事故调查报告范文(模版10篇)

事故调查报告范文 篇1

  20xx年9月11日18时55分,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂燃气泄漏并发生爆炸事故,造成2名员工死亡、食堂设施严重损毁。

  事故发生后,市政府领导高度重视,市政府副秘书长、市安监局党组书记、局长杨吉奎第一时间做出重要批示,一是要求全力救治伤员,妥善处置善后事宜;二是立即组织成立事故调查组,尽快查明事故原因,依法依规进行事故处理。市安监局党组副书记、市安监局副局长、危化局局长刘士武指示危化局认真贯彻落实市政府杨吉奎副秘书长批示精神,负责组织开展事故调查处理相关工作,要深刻吸取事故教训,举一反三,在全市开展燃气行业事故隐患大排查行动,确保同类事故不再发生。危化局接到指示后,相关人员第一时间赶赴事故现场开展事故应急处置工作,并依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,成立了大连市人民政府大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故调查组(以下简称调查组),立即开展了事故调查工作。调查组成员有:市安监局、建委、总工会及甘井子区政府、公安分局相关人员,还邀请市检察院派员参加。调查组聘请了石油化工、城镇燃气、特种设备、爆炸、安全工程等方面的专家参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和技术论证等,查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。

一、基本情况

  (一)事故相关单位情况

  1.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

  公司成立于20xx年11月,公司类型:有限责任公司(法人独资),地址:大连市甘井子区红旗镇岔鞍村,注册资本壹仟万元整,法定代表人兰克。经营范围:高尔夫球场管理服务;体育项目开发;文体活动策划;房地产开发及销售;物业管理;体育用品、服装销售;会议服务;餐饮。该公司现无机构部门及员工,其下设大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司,所有员工都与大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司签订劳动合同。大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司与IMGWORLDWIDE,INC(以下简称IMG公司)签订全面管理协议,由IMG公司负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司的管理运营工作,IMG公司指派迟守伟全权负责管理,并任命迟守伟为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司的总经理。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  公司成立于20xx年10月,隶属于大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司,负责人赵文敬,经营范围:高尔夫球场管理服务;文体活动策划;体育用品、服装销售;会议服务;体育项目开发。该公司共有员工347人,设总经理办公室、行政人事部、高尔夫运营部、市场部、财务部、会所部、采购部、草坪部、工程部、安保部。

  大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂(以下简称职工食堂)由该公司负责管理。

  3.大连东然管道安装中心

  企业成立于1997年9月,经济性质:股份合作制(法人),地址:大连市沙河口区龙岗园6号,注册资本叁佰壹拾捌万元整,法定代表人唐日永,经营范围:承包液化气安装专业的小型工程施工。其下设的大连东然管道安装中心液化气供应处为燃气经营单位,主营液化气供应。该企业负责大连东然红旗谷石油液化气气化站的日常管理,该站通过管道向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区职工食堂供应燃气。

  (二)事故涉及的燃气设施情况

  1.大连东然红旗谷液化石油气气化站(以下简称气化站)

  该站占地1200m2,站内建有:一座液化气气化间(建筑面积81.36m2)、一座配电室(建筑面积30.69m2)、2个液化石油气地下储罐(2x10m3)。该站的日常运行维护、管理工作由大连东然管道安装中心聘用的张爱萍负责。

  2.燃气管道设施情况

  气化站通过地下PE管线(外径160mm、内径136mm)直供方式向大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司建设的别墅区、维护区职工食堂供气。为维护区职工食堂供气的地下管线从食堂西侧引出地面,在距地面200至300mm高度,管道折弯90°穿墙,穿墙后再折弯90°沿墙向上,离地面2.2-2.3米左右挂装一块家用膜式燃气表,该燃气表型号为G2.5膜式燃气表,规格与参数为:最大流量为4m3/h,最小流量为0.025m3/h,最大工作压力为30kPa,转速1.2dm3/r,燃气表上方设阀门。

二、事故发生经过及应急处置情况

  (一)事故发生地点、时间

  事故发生地点为大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司维护区的职工食堂。

  经对该食堂发生燃气泄漏时的目击证人询问调查及调阅食堂内、外部监控录像,确认20xx年9月11日18时30分左右,就餐员工闻到液化石油气味;18时34分23秒,食堂厨房突发燃气大量泄漏;18时55分29秒,食堂发生爆炸事故(注:俱乐部管理分公司监控系统时间比北京时间快2分钟,报告中的时间为校正后的时间)。

  (二)事故发生经过

  20xx年9月11日18时30分左右,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工黄莹、刘美华、谭驰、宋小杰先后进入食堂就餐,黄莹闻到煤气味并听见类似管道泄漏的“哧哧”声,并问当日值班厨师马殿军是否煤气泄漏了,马殿军回答没有闻到,过了会又听到“砰”的一声;监控录像记录18时34分23秒,马殿军突然从后厨间跑进就餐间招呼就餐人员往外跑;18时41分左右,马殿军打电话给厨师长李国盛和行政总管刘永报告食堂煤气泄漏,根据刘永自述,他询问相关事宜,得知马殿军及食堂内的其他人员都已撤出,李全华(厨师)已关闭气化站储罐总阀门;随后,刘永先后给保安部长李运高、工程部长朱明及主管领导康必奇打电话汇报情况;18时45分左右,马殿军、李全华两人先后进入食堂内停留片刻后又退出,李全华蹲在室外地面咳嗽、呕吐;18时46分左右,马殿军用毛巾捂住口鼻后再次进入食堂,18时47分撤出,停留在食堂东门口西侧;18时52分,马殿军用毛巾捂住口鼻后又一次进入食堂,半分钟后返回停留在食堂门口;18时54分左右,马殿军、李全华2人再次进入食堂,李全华在就餐间关闭消毒柜后退出至食堂门口,此时马殿军进入后厨间北侧,片刻又返回南侧,在18时55分29秒关闭冰箱上方照明灯开关瞬间,发生燃气爆炸。

  (三)事故现场情况

  1.职工食堂基本情况

  该食堂是公司员工就餐场所,长、宽、高分别为12.84m、13m、3.7m,面积共计约166m2,由餐厅及厨房组成,后厨灶台使用的燃气为管道液化石油气,具体布局及爆炸事故发生前两死者生前站立的位置见技术报告。

  2.爆炸事故发生后的食堂建(构)筑物损毁现场情况

  根据事故现场勘查发现,职工食堂整个空间内发生可燃气爆炸,爆炸中心为职工食堂。爆炸致使食堂内部设施及四周墙体完全破坏,食堂附近房屋的玻璃破裂。

  (四)事故应急处置情况

  事故发生后,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司保安人员立即向公安消防部门报警,甘井子区公安消防大队出动2辆水罐消防车,派出14名消防官兵携带抢险器材赶赴现场进行应急抢险和人员搜救。

  120急救中心出动了一台急救车、5名医务人员参加紧急抢救。

  公安部门出动11名干警警戒、勘查现场,维持现场秩序。

  甘井子区红旗街道、甘井子区相关部门的领导闻讯迅速赶到现场,参与应急处置。

  市安监局领导与相关部门人员接到报告也在第一时间赶到现场,组织协调指挥应急处置工作。至当日21时50分,事故现场应急救援工作结束,事故现场的马殿军、李全华(均为职工食堂员工)两人当场遇难,无其他受伤人员。

  在开展应急救援的同时,市政府事故调查组成立并立即开展工作,为确保现场安全,事故调查组责成市燃气管理部门指派专业队伍将气化站内两个地下储罐中的液化石油气全部导出运离现场并实施了罐内注水安全措施,该站已经停止储气、供气。

  本次事故造成了职工食堂的损毁,未发生次生事故。

三、事故类别、人员伤亡、等级、直接经济损失

  事故类别:其它爆炸。

  人员伤亡:事故造成2人死亡。

  事故等级:一般事故。

  直接经济损失:经现场勘查,事故造成食堂四周约260m2的墙体全部倒塌,166m2的食堂及新建职工宿舍一层490m2吊顶全部损坏,新建职工宿舍四层部分玻璃震碎,事故损失工作日为12000(2x6000)天,直接经济财产损失为285万元。

四、事故原因及性质

  经事故调查组认真、细致的调查询问、检查相关文件材料,以及技术组全体专家认真、细致的现场勘查、现场检测、试验论证、技术分析和所出具的事故技术调查报告,认定事故原因及性质如下:

  (一)事故直接原因

  1.职工食堂燃气泄漏原因。气化站在夏季违规关闭站内电加热式气化器,也未采用空温式气化器,直接通过气相管路经气相减压阀减压的方式供气,换热面积不够、气化不完全,造成高压气相管路气体带液(即气液两相共存),液化石油气通过气相减压阀进入低压输气管道后气化膨胀,致使低压输气管道中的压力逐渐上升,经大连理工大学燃气表承压能力测试实验、以及对供气站使用的FISHER99L型减压阀减压性能测试实验表明,低压输气管道产生的压力超过G2.5膜式燃气表设计的最大工作压力30kPa,造成燃气表爆裂,导致燃气的泄漏。

  2.职工食堂燃气爆炸原因。职工食堂内泄漏的燃气浓度达到爆炸极限,职工食堂员工应急处置措施不当,关闭餐厅内照明开关时产生电火花,导致职工食堂燃气爆炸事故的发生。

  (二)事故间接原因

  1.大连东然管道安装中心

  (1)企业安全生产主体责任不落实,安全意识淡薄,未建立燃气安全评估和风险管理体系,在未进行风险辨识、安全评估情况下,擅自盲目改变燃气供气工艺流程,造成了燃气低压管道超压,是煤气表爆裂、燃气泄漏发生的主要原因。

  (2)企业未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全使用燃气,对燃气设施未履行定期进行安全检查的责任,未及时发现和消除职工食堂存在的燃气引入管未设手动快速切断阀和紧急自动切断阀、用气房间未设置燃气浓度检测报警器、固定照明设备不防爆等不安全事故隐患,在煤气表爆裂、燃气泄漏后,不能及时切断燃气供气管路,造成燃气大量泄漏。

  (3)大连东然管道安装中心的气化站运行人员未按国家相关规定接受相关部门的培训、考核合格并持证上岗;其安全意识淡薄,不掌握气化站泄漏应急处理的安全技能;燃气泄漏发生后,不能及时采取措施组织抢险、抢修,导致事故影响扩大。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  (1)企业忽视安全生产工作,未建立安全生产组织机构,安全生产管理制度和操作规程不健全,员工无章可循。未组织对员工进行燃气安全知识和操作技能的培训,缺乏燃气泄漏应急处置安全知识,燃气突发事件的处置演练和培训工作不到位,对燃气泄漏事故应急指挥、处置措施不当,对职工食堂燃气爆炸事故的发生负有管理责任。

  (2)职工食堂使用燃气的安全设施缺失,未安装燃气泄漏报警切断装置,未及时切断泄漏的燃气管路。

  (三)事故性质

  经调查认定,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

  (一)免予追究责任人员

  1.马殿军,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任;

  2.李全华,职工食堂厨师,不掌握燃气安全知识和操作技能,在燃气泄漏发生后应急处置不当,对燃气爆炸事故的发生负有直接责任,因在事故中死亡,建议免于追究责任。

  (二)对责任人的行政处罚建议

  1.大连东然管道安装中心

  (1)姜锡斌,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作,未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对姜锡斌处人民币1万元罚款;

  (2)付金泉,大连东然管道安装中心安全巡检员,负责企业设备设施安全巡检工作。未认真履行工作职责,对事故的发生负有责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对付金泉处人民币1万元罚款;

  (3)唐日录,大连东然管道安装中心副经理。负责企业安全生产、设备设施安全巡查工作,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全管理不到位、未认真履行指导燃气用户(职工食堂)安全用气的法律责任,对燃气泄漏事故的发生负有直接管理责任。依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对唐日录处人民币4万元罚款;

  (4)唐日永,大连东然管道安装中心法定代表人。负责企业全面管理,安全生产第一责任人,对大连东然红旗谷液化石油气气化站安全生产工作监督检查不力,违章指挥该气化站改变燃气供气工艺流程,对燃气泄漏事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对唐日永处上一年年收入30%的罚款,合计人民币5.1万元整(大连东然管道安装中心提供了唐日永20xx年总收入17万元整的年度工资收入证明)。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司

  (1)李国盛,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司职工食堂伙食长,负责职工食堂人员管理、安全管理。职工食堂燃气使用安全管理不到位,对事故发生负有责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对李国盛处人民币2万元罚款;

  (2)刘永,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司后勤主管,未认真履行对职工食堂、员工安全教育培训、应急的安全管理职责,对事故的发生负有直接管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对刘永处人民币4万元罚款;

  (3)康必奇,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司行政人事部部长,负责公司人事、行政和后勤。对职工食堂员工安全培训等工作组织实施不力,对事故发生负有管理责任,依据《辽宁省职工因工伤亡事故处理条例》第二十六规定,建议对康必奇处人民币3万元罚款。

  3.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司

  (1)迟守伟,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司总经理,负责大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司安全生产工作。对管理分公司安全管理工作重视不够,对事故的发生应负直接领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对迟守伟处上一年年收入30%的罚款,合计人民币18万元整(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了迟守伟20xx年总收入60万元的年度工资收入证明)。

  (2)兰克,大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司法人,企业安全生产第一责任人。安全生产意识淡薄,忽视安全生产工作,未认真履行企业主要负责人的安全生产法律责任,对事故的发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议对兰克处上一年年收入30%的罚款,合计人民币14.4万元(大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司提供了兰克20xx年总收入48万元的年度工资收入证明)。

  (三)对事故相关单位的行政处罚建议

  1.大连东然管道安装中心对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有主要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币19万元罚款的行政处罚。

  2.大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司对大连红旗谷高尔夫俱乐部有限公司管理分公司“911”燃气泄漏爆炸事故的发生负有次要责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安全生产行政处罚自由裁量适用规则(试行)》(国家安监总局第31号令)规定,建议给予人民币16万元罚款的行政处罚。

六、事故防范措施建议

  本起燃气泄漏爆炸事故造成2人死亡,教训深刻、惨痛,事故既反映出供气单位重经营,轻安全,忽视燃气安全设施投入问题;又反映出燃气用户对员工燃气安全教育培训的缺失等问题。为认真吸取事故教训,防止同类事故重复发生,建议采取以下防范措施:

  (一)燃气经营单位和燃气使用单位要牢固树立法律意识、红线意识

  我市燃气经营单位和相关部门要深刻吸取此起事故教训,切实落实管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则,把安全责任落实到领导、部门和岗位,谁踩红线谁就要承担后果和责任。

  (二)燃气经营单位和使用单位要切实落实企业主体责任

  燃气经营单位和使用单位要高度重视安全生产工作,切实落实企业主体责任,建立健全安全生产组织机构和安全生产规章制度。燃气经营单位一是要针对本次事故暴露出的燃气系统安全设施严重缺失的问题,立即组织进行隐患排查,加大安全投入,在燃气系统中增加必要的安全设备设施,确保燃气系统的安全可靠;二是要完善并严格执行安全规程和操作规程,保证安全供气,安全用气。三是认真做好用户安全用气知识的宣传教育工作,加强对用户安全用气的指导,提高用户安全用气管理水平及应急处置能力,使用户增强自我保护能力,并积极配合燃气供应单位对燃气设施进行定期的安全检查。燃气的使用单位,尤其是用气量大的商业用户,要加强对员工燃气安全知识和操作技能的培训,使员工熟知和掌握必要的安全知识和技能;建立和完善应急预案,组织员工定期演练,增强应急处置能力。

事故调查报告范文 篇2

  :

  一、 事故发生单位概况

  二、 事故发生经过和事故救援情况

  1、 事故发生详细经过

  (1) 生产过程;状态

  (2) 事故中的当事人的行为、语言表述

  (3) 事故状态

  (4) 事故场所机械、设备、状况等

  2、 应急救援情况

  (1) 救援过程

  (2) 抢救地点、过程、结果。

  三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

  四、 事故发生的原因和事故性质

  (一) 事故原因

  1、直接原因

  (1)人的不安全行为:根据GB5442-86A7规定。

  (2)机械、物质或环境的不安全状态:根据GB5441-86A6规定。

  2、间接原因

  (1)、技术和设计上的缺陷。

  (2)、教育培训不够,缺乏安全技术知识。

  (3)、劳动组织不合理。

  (4)、对现场工作缺乏检查指导。

  (5)、没有安全操作规程或不健全。

  (6)、对事故隐患整改不力,没有落实事故防范措施等。

  (二) 事故性质

  1、 是否为责任事故

  2、 是否为非责任事故

  五、 对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

  1、 对事故单位的责任认定及处理意见(全部责任、主要责 任、重要责任、次要责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

  2、 对事故有关部门的责任认定(主要责任、重要责任、次 要责任、一定责任等),依据《条例》规定提出行政处罚建议。

  3、 对有关责任者的责任认定(主要领导责任、领导责任、 管理责任、直接责任、重要责任等),提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议,追究责任人的刑事责任。

  六、 今后的防范和整改措施建议

  附:

  1、事故调查人员签字名单。

  2、伤亡人员名单。

  3、有关资料复印件。

  包括:

  (1)企业提供资料的复印件 (2)现场照片 (3)现场示意图 (4)笔录复印件 (5)行政处罚的法律文书 (6)刑事处罚的法律文书 (7)罚款收据复印件 (8)行政处分的复印件 (9)党内处分的复印件 (10)其它需要提交的有关材料等。

20xx年X月XX日

事故调查报告范文 篇3

  一、事故经过

  6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。

  钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王(现场指挥)、马、王(现场具体操作维修工),袁、孟(现场检修辅助人员)。下午14:15,王、马振海、王上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王拉手拉葫芦,马振海、王稳着物件。

  随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王(站在王右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。

  王将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院建议转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院建议转北京积水潭医院,马上送王赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

  二、安全生产事故分析:

  6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王所写事故经过,事故受伤者王同马振海协助王在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王四个手指剪断。事故发生后,王立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同王所写经过一样,王站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马这端低,王这端已经超过短头上沿有150毫米,王拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵、生产部经理尚、技术部经理于、机电维修车间主任王负有不可推卸的责任。

  三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

  四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

事故调查报告范文 篇4

一、事故经过

  xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度到达0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否能够插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院推荐转承德266医院,并联系266医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院推荐转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析:

  xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。

三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

  2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

  xx公司

20xx年x月x日

事故调查报告范文 篇5

一、发生经过

  1、日期:20xx年4月23日

  2、时间:上午6时30分

  3、地点:深圳xx18楼楼顶

  4、情况叙述:楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

  事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

  我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

  我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

  夜间13时至早上7时,一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。

  操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的电线和设备便会断电。

  附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。

  我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

  根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

  就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。

  在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

  从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

事故调查报告范文 篇6

  一、工伤事故调查报告

  1、工伤事故发生后,负伤者或现场有关人员应立即报告班组、项目部或公司有关负责人及安监科。

  2、项目部或公司负责人在接到重伤、死亡以上事故时,应立即报主管部门和其他相关职能部门。

  3、应尽可能保护现场,迅速采取必要措施抢救人员和财产,防止事故的扩大。

  4、如特殊情况需要对现场进行损坏时,应将现场作标记或记录。

  二、工伤事故调查和分析

  1、轻伤和重伤事故,由公司经理或主管安全的副经理组织安全、技术、生产等部门及工会成员组成调查组进行调查。

  2、凡由上级机关插手的事故,公司按要求尽最大努力积极协助调查。

  3、凡调查涉及到的单位和个人,必须如实向有关人员回答有关的提问,提供有关的证据和证词。不准弄虚作假,隐瞒事故真相。

  4、由本公司处理的工伤事故的调查必须查清事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡、经济损失等。

  5、召开事故分析会,确定事故处理的意见防范措施的建议。

  6、写出事故调查报告。

  三、工伤事故处理和结案归档

  1、由本公司处理的工伤事故,必须在事故调查组写出事故调查报告后由公司召集专门会议研究处理。

  2、事故处理结果应向全公司干部职工公开宣布。并将整个事故处理情况写出书面材料,向有关部门报告。

  3、事故处理必须公正合理、不迁就、不避让、做到事故“三不放过”。

  4、对本公司处理不服的,可向上级有关部门提出异议和起诉。

  5、事故处理结案后,由公司安全科负责将各有关材料收集整理,存档建卡。

  6、必须要办理工伤审批手续的,由公司负责办理。

事故调查报告范文 篇7

  :

一、事故发生单位概况

  企业详细名称: ABC有限公司

  地址:XX市XX区路X号

  经济类型: 行业分类:参考GB/T4754-2019

  隶属关系: 直接主管部门:

  组织机构代码:-X 法定代表人:

  从业人员总数:X人 企业规模:

  联系人: 联系电话:

二、事故概况

  事故地点: ABC有限公司X厂房生产线机械

  事故发生时间: 20xx 年 X 月 日 时 分

  事故类别:

  事故严重级别:一般事故

  事故损失工作日总数:天

  事故原因:

三、人员伤亡情况:死亡 人、重伤 X 人、轻伤 人

  姓名 性别 年龄 文化

  程度 用工

  形式 工种 级别 本工种

  工龄 安全教育

  情况

   男/女 高中 合同 XX年

  伤害部位 受伤性质 损失工作日 伤 害 程 度 备 注

   XX日 身体某部分受伤情况 籍贯

四、本次事故经济损失(万元):XX万元

  (1)直接经济损失(万元):XX万元

  ①人员伤亡后所支出的费用:包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

  ②善后处理费用:包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

  ③财产损失价值:包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

  (2)间接经济损失(万元):XX万元

  ①停产、减产损失的价值:

  ②工作损失价值:

  ③源损失价值:

  ④治理环境污染的费用:

  ⑤补充新员工的培训费用:

  ⑥其他损失费用:

五、事故详细经过

  事故调查组必须查明事故发生的经过,事故经过应包括以下内容:

  (1) 事故发生前,事故发生单位生产作业状况;

  (2) 事故发生的具体时间、地点;

  (3) 事故现场状况及事故现场保护情况;

  (4) 事故发生后采取的应急处置措施情况。

20xx年X月XX日

事故调查报告范文 篇8

  20xx年5月4日中午12点左右,一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P:13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区,在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆后轮下陷,自卸车不能顺利卸出车内的砖块,司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于后车门未处置稳当,造成后车门下落,击打到下砖的农民工沙尔哈的头部,造成沙尔哈头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院,由于伤势较重,医院全力抢救无效死亡。

  12点37分,刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案,称工地上一人被下砖的车门打着了,在送往医院抢救,不知道是否死亡。接到报案后,县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场,全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。下午,县人民政府和军强副县长进一步做了批示。

  5月5日上午9:00时左右,县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门,成立了事故调查组进行调查,经过现场勘查,证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等,到目前为止,事故情况已基本调查清楚,现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生的背景情况

  四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业,具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等,安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P:13531是砖厂自派的,运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司,与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产责任状。该车车主是杨文华,与司机李)是属舅侄关系。

二、事故发生的经过

  20xx年5月4日中午12点左右,云P:13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁,在自卸车翻斗车卸红砖时,由于车辆后轮负荷太重,引起车辆云P13531后轮下陷,自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。

  就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车,在工人卸车时,由于上翻的后车门未处理稳当,造成后车门下落,击打到下砖的沙尔哈头部,造成头部重伤,该公司项目部接到电话后,立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院,经医院全力抢救,由于伤势较重,抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。

三、事故造成的人员伤亡和经济损失

  “54”事故造成一死一伤,其中:沙尔哈,彝族,死亡,身份证号:属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华,彝族,轻伤,现已经出院,属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。

四、事故发生的原因和事故性质

  根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求,“54”安全生产事故发生的原因如下:

一、直接原因

  1、运砖车辆云P:13531的驾驶员李违章指挥,违章 作业;

  2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序,违反劳动纪律,在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时,没有固定好后车门,就在后车门下作业,造成后车门下落,并击打到沙尔哈的头部,至使沙尔哈死亡。

二、间接原因

  1、XX县建设局对该建筑企业监管不到位,存在监管漏洞和盲区;

  2、XX省XX市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位,该公司农民工缺乏必要的安全知识,安全生产意识淡薄,缺乏自我保护意识,这是造成事故的根源所在。

三、事故性质

  通过调查、取证后认定:20xx年5月4日上午12:00时左右发生在XX县XX区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人的处罚

  四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度,但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督,在此次事故中负次要责任,根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定,对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。

  沙尔哈及同伙违反劳动纪律,在没有支撑稳定好后车门的前提下进行作业,造成生产安全事故,负事故的主要责任,但因沙尔哈已经死亡,同伙属于弱势群体,其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担,不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要接受县建设局安全生产知识教育和培训,提高安全生产意识。

五、事故防范措施和建议。

  1、建议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度,结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状,进行一次清理和整顿,严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为,杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。

  2、“54”事故的发生,暴露了该企业对作业人员管理混乱,监管不到位,特别是设备和人员监管不力,通过对“54”事故的认真分析,特提出以下整改建议:

  (1)明确内部安全管理分工和职责;

  (2)健全内部安全生产规章制度;

  (3)把安全生产责任落实到人;

  (4)加强现场安全管理和设备检修;

  (5)加强安全生产知识的教育和培训。

  (6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。

  (7)对原材料的往来管理进行专人指挥,并跟踪督促落实。

  (8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。

事故调查报告范文 篇9

  一、 事故发生经过: 在 2019-3-4 日晚上,时间 22:00 左右,钻孔 B 部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片 调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关, 导致左手四根手指被剪床剪 掉发生重大工伤事故。 厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医 院进行治疗。经过医院抢疗,将中指和无名指接好,小指和食指无法接好,直接截肢处 理,现在上海医院住院治疗中。

  二、 事故原因分析及性质:

  1、 员工操作方法有误,对培训的安全知识疏忽,警惕心不够所致。

  2、 对员工的安全预防纠正,对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视,规范的操作动作未按要求操作。

  3、 老厂设备没有防护挡板,刀口裸露很容易发生工伤事故。

  三、 纠正及预防措施:

  1、 新员工必须培训上岗,能标准的操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

  2、 对老员工也要做定期的培训,工序存在的安全隐患,开工前的检查。

  3、 老厂设备没有安全防护挡板,故以后所有垫板铝片都在钻孔A部完成,拉回去,决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

  4、 管理人员随时监督发现有违规作业的,立即纠正培训,对屡教不改的要进行处罚。

  5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为,一旦发现重罚。

事故调查报告范文 篇10

一、事故经过

  6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一起安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤,事故经过如下:13:30上班,加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子,经过水冷却,起吊部位为圆锥破挡料斗圈,此部件的重量约1.5T,其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点,周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进,只能用钩子作为起吊工具,现场工作人员有:王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具作维修工),袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15,王见、马振海、王海林上到圆锥破上部,做好一切吊装准备,并开始起吊。王见拉手拉葫芦,马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高,由于挡料斗圈已经磨损,在起吊过程当中物件不平衡,出现了一边高一边低的现象,当提升高度达到0.6m时,挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm,然后,王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离,看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳,由于物件不平衡,插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压,由于突然用力造成物件晃动过大,吊钩变形,挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断,事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报情况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨。

二、安全生产事故分析:

  20xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。

  事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一起安全事故。

  事故分析如下:

  1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。

  2、对挡料斗圈磨损情况判断不准,没有充分考虑到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

  3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

  4、检修前没有进行详细的方案论证。

  5、王海林为新招职工,对大型设备检修不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。

  6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

  7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

  本次事故的教训是惨痛的,通过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:

  1、不管项目大小,都要有详尽的组织和安全保护。

  2、在安全三级过程当中,一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

  3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。

  4、施工过程当中所使用的'工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。

  5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

  6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

  1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

  2、每次施工作业之前必须制定详细的,安全措施,保护措施,形成文字材料上报领导批准后,传达到每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。

  3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。

  4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

  5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。

  6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

  7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。

  8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。

  9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。